Formålet med dette spørreskjemaet er å identifisere problemene du opplever i dagliglivets aktiviteter grunnet svimmelhet. Svar ved å velge det tallet som best beskriver graden av plager den siste uken. Hvis du har unngått noen av aktivitetene fullstendig på grunn av svimmelhet, velger du tallet 6.
1. Raske bevegelser som å reise seg opp eller å snu på hodet
Ingen plager
Unngått helt
2. Se på store dataskjermer i butikk
Ingen plager
Unngått helt
3. Gå i naturlig tempo
Ingen plager
Unngått helt
4. Se på TV eller filmer med intense bevegelser
Ingen plager
Unngått helt
5. Kjøre bil, buss, eller tog
Ingen plager
Unngått helt
6. Sitte oppreist på en stol uten rygg og armstøtte
Ingen plager
Unngått helt
7. Stå uten å støtte deg til faste punkter
Ingen plager
Unngått helt
8. Se på en rullende skjerm på en PC eller smarttelefon
Ingen plager
Unngått helt
9. Utføre husarbeid eller lette øvelser
Ingen plager
Unngått helt
10. Lese små bokstaver i en bok eller avis
Ingen plager
Unngått helt
11. Anstrenge deg i raskt tempo
Ingen plager
Unngått helt
12. Kjøre heis eller rulletrapp
Ingen plager
Unngått helt
Tusen takk for at du har fylt ut dette skjemaet.
Stående/gående: / Bevegelse: / Visuell stimuli: / Besvarte spørsmål:Ditt resultat: / Ingen funksjonelle problemerMinimale funksjonsproblemerModerate funksjonsproblemerAlvorlige funksjonsproblemerInvalidiserende funksjonsproblemer
Visuell stimuli: / Besvarte spørsmål:Ditt resultat: / Ingen funksjonelle problemerMinimale funksjonsproblemerModerate funksjonsproblemerAlvorlige funksjonsproblemerInvalidiserende funksjonsproblemer
Påkrevd felt mangler
Vennligst oppgi en gyldig e-postadresse
0%